El caso más interesante

CASO CLÍNICO.

Juan es un niño de 9 años que acude a nuestra consulta por presentar, desde hace aproximadamente cuatro meses, dificultades en el sueño consistentes en interrupciones frecuentes del mismo acompañado de requerimientos a su madre para que acuda a su habitación, o bien acude el niño a la habitación de la madre donde le pide que le permita acostarse con ella porque tiene miedo a estar solo.

HISTORIAL CLÍNICO

Los antecedentes familiares revelan que es el hijo único de una pareja separada hace 14 meses, con abandono paterno del régimen de visita y cambio de provincia del mismo desde hace 8 meses. Desde ese entonces, Juan ha hablado por teléfono con su padre en cuatro o cinco ocasiones. Durante los últimos 10 meses la madre convive con una nueva pareja en el domicilio familiar, aunque en los últimos 5 meses la relación se ha deteriorado.

Desde hace 3 meses, la nueva pareja ya no convive en el domicilio familiar. La madre de Juan refiere estar pasando “un mal momento” desde la separación de la primera pareja, y en los últimos 10 meses se encuentra en tratamiento psiquiátrico por presentar un síndrome depresivo.

En los antecedentes personales médicos, no existen hallazgos significativos. El despertar es sigiloso y se dirige a su madre con voz débil y temblorosa. En algunas ocasiones, la madre se ha despertado y lo ha visto de pie junto a su cama sin decir nada. No ha habido oposición a que el niño duerma en la cama de la madre cuando éste lo ha requerido y tampoco a acudir a su cuarto cuando la llamaba y le pedía que lo acompañase durante la noche en su cama. En los últimos meses, el comportamiento general ha cambiado. “Juan no era así hace un año”.

En clase no presta atención a las explicaciones y es difícil conseguir que se concentre en los deberes. Su impulsividad ha aumentado, con peleas frecuentes con los compañeros de clase porque le cuesta esperar su turno. “Aunque siempre ha sido un niño con mucha energía, en los últimos meses no conoce la tranquilidad.” Su madre refiere que en reposo mueve y balancea las extremidades y adopta posiciones inverosímiles en el sillón.

En ocasiones, se levanta y se sienta varias veces sin un objetivo claro, incluso cuando está comiendo o viendo una película de su agrado. El rendimiento escolar se ha deteriorado, aunque en la última evaluación no ha suspendido ninguna asignatura. Su tutora comenta que si sigue así no tardará en empezar a suspender. En relación al estado de ánimo, la madre comenta que es un niño alegre, aunque últimamente está más irritable y ya no la ayuda en las tareas domésticas. La observación y la conversación con Juan no revelan hallazgos significativos más allá de los comentados por su madre.

DIAGNÓSTICO

Trastorno de ansiedad de separación.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El presente caso expone una causa frecuente de consulta psiquiátrica: los problemas en el sueño. Los datos que aporta la madre en la entrevista pueden plantear el diagnóstico diferencial con varios cuadros.

En primer lugar, con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Sin embargo, en el TDAH los síntomas están presentes desde los primeros años de vida, y no aparecen de manera brusca. El tratamiento con metilfenidato, probablemente no hubiese sido efectivo en este caso.

En segundo lugar, con los trastornos depresivos infantiles. Por eso, siempre es importante explorar el estado de ánimo a través de la observación, la conversación con el niño y valorar los exámenes complementarios como los equivalentes depresivos que puedan existir en el dibujo. También existen cuestionarios breves encaminados a este fin.

Hay que mencionar que en los trastornos ansiosos suele coexistir cierta sintomatología depresiva. En este caso, las alteraciones de la conducta pueden estar relacionadas con la esfera del ánimo. Por último, con los trastornos específicos del sueño, pero se descartan ante el cortejo sintomatológico que existe en las otras áreas psicológicas.

EVALUACIÓN

La primera entrevista, encaminada a explorar todos los apartados psicológicos del menor, se determina que no existe dificultad para conciliar el sueño y que cuando Juan se despierta no presenta pesadillas.

El dibujo que realiza durante la consulta presenta gran cantidad de borraduras, y realiza exclamaciones frecuentes del tipo “me equivoqué otra vez” o “esto está mal”.

El cuestionario que rellena la madre, el cuestionario de cualidades y dificultades (SDQ), se sitúan en el límite anormal para la subescala de hiperactividad y la subescala de síntomas emocionales (dicho cuestionario se encuentra en el capítulo primero del curso de psiquiatría infantil de pediatría integral, junto a los puntos de corte para la normalidad y anormalidad).

TRATAMIENTO SELECCIONADO

El tratamiento farmacológico inicial se realiza con un inhibidor selectivo de la serotonina (ISRS), en dosis única matutina y con una benzodiazepina una o dos horas antes de acostarse.

El tratamiento con el ISRS se mantiene durante 10 meses.

El tratamiento con la benzodiazepina se mantiene durante catorce días. Conjuntamente, se realiza un tratamiento psicológico cognitivo y conductual con el paciente, su familia y el colegio.

Las técnicas más usadas y que han mostrado su eficacia en el tratamiento del trastorno de ansiedad por separación son:

Entrenamiento de padres y otros educadores en los principios de las técnicas operantes: fundamentalmente se les enseña a premiar los pequeños avances del niño/a y a dejar de reforzar conductas que, aunque parecen aliviar la angustia del paciente, no hacen sino prolongarla innecesariamente.

Exposición gradual en vivo a las situaciones de separación: se prepara una lista de situaciones ordenadas de menos a más temidas. Progresivamente el niño se va exponiendo a cada una. En las primeras sesiones es acompañado por alguna persona significativa, para gradualmente ir el paciente haciendo frente sólo a las situaciones con lo que aumentará su confianza. A la larga el objetivo es que sea el propio paciente el que haga una auto exposición regular y en su contexto habitual, para que, finalmente soporte las situaciones de separación con la menor ansiedad posible.

Relajación: es una respuesta incompatible con la ansiedad (no se puede estar relajado y ansioso a la vez) que sirve para afrontarla. Lo más habitual es emplear la Relajación Progresiva de Jacobson que se basa en ejercicios de tensión-distensión que muestran las diferencias entre relajación y tensión. Para niños menores de 8 años las sesiones son más cortas, de unos 10-15 minutos para mantener su atención y no fatigarle, se usan instrucciones cortas y claras, también modelos para que aprenda mejor el procedimiento de relajación, así como materiales que facilitan el aprendizaje como muñecos o silbatos.

Otros métodos de relajación: la risa, el juego, la música, etc.

Técnicas de modelado: se usa un modelo real o no, que se enfrenta a la situación temida gradualmente y sin sufrir consecuencias negativas. Lo más efectivo es que el modelo esté de cuerpo presente y que el niño participe repitiendo las conductas del modelo animado y apoyado emocionalmente por éste. Estas técnicas se usan reforzando al niño sistemáticamente a medida que se anima a realizar las conductas del modelo, y dándole indicaciones de cuál es la forma de proceder (las llamadas “guías físicas”). Es importante que el modelo resulte atractivo para el niño, se asemeje a él, y sea un modelo de afrontamiento y no de dominio. Mientras más modelos de este tipo mejor. Atender a la tarea es muy necesario.

Imágenes emotivas: el niño/a imagina situaciones diarias donde participan sus personajes favoritos, lo cual genera emociones gratas. Progresivamente se dice al niño que imagine situaciones que le provoquen algo de ansiedad, para ir pasando a otras más angustiantes. Las emociones positivas del principio de la técnica tienen un efecto de inhibición sobre la angustia posterior.

EVOLUCIÓN DEL TRASTORNO

La evolución de Juan fue satisfactoria con mejoría notable desde la segunda semana. Actualmente, se encuentra asintomático.

CONCLUSIÓN

ESTRATEGIA QUE LLEVARÍAS A CABO EN CASO DE SER EL PSICÓLOGO QUE SE ENCARGUE DE DICHO TRATAMIENTO.

Los trastornos de ansiedad se pueden tratar efectivamente. El tratamiento siempre debe estar basados en una evaluación integral del niño y de la familia. Las recomendaciones de tratamiento pueden incluir terapia conductual cognitiva para el niño, siendo el foco ayudar al niño o adolescente a aprender destrezas para manejar su ansiedad y ayudarle a dominar las situaciones que contribuyen a la ansiedad. Algunos niños también se pueden beneficiar del tratamiento con antidepresivos o medicamentos contra la ansiedad para ayudarles a sentirse más calmados. Los padres juegan un papel de apoyo vital en cualquier proceso de tratamiento. También puede estar recomendada la terapia familiar y la consulta con la escuela del niño.

Lo ideal es que las sesiones se desarrollaran en el contexto natural del niño. El terapeuta necesariamente ha de adoptar un papel más activo, puesto que el paciente aún no tiene suficiente capacidad de decisión. Además, y sobre todo en las primeras sesiones, es aconsejable que estén presentes los cuidadores habituales, que den seguridad y apoyo al niño. De lo contrario seguramente el tratamiento no lograría desarrollarse adecuadamente. También es importante que los padres y otros educadores sean educados para ser coterapeutas, de manera que aprendan estrategias enseñadas por el terapeuta y las usen fuera de la terapia con su niño. Por último, es importante trabajar con la motivación por la terapia en el niño, para que le resulte más gratificante estar siguiendo un tratamiento psicológico y/o farmacológico.

El tratamiento por trastorno de ansiedad por separación típicamente involucra terapia cognitiva del comportamiento, un enfoque de tratamiento que ayuda a los niños a aprender a manejar sus miedos. Esto puede incluir terapia de exposición, una forma de tratamiento que expone de manera cuidadosa a los niños a la separación en dosis pequeñas y controladas, ayudándolos a reducir la ansiedad con el tiempo. Los doctores podrían también utilizar entrenamiento de relajación con afirmaciones para ayudarlos a lidiar con la ansiedad que los estimula a pensamientos positivos y racionales y ayuda así a disminuir la ansiedad. En algunos casos más difíciles podrían prescribirse medicamentos para ayudar a reducir la ansiedad y hacer que la terapia sea más efectiva.

Práctica reforzada o moldeamiento: se pacta un objetivo final (ir solo al colegio, por ejemplo) y se fragmenta en una serie de objetivos intermedios que vayan de la situación actual en que se encuentra el niño al objetivo último. Luego se va premiando la consecución de cada uno de los objetivos parciales, para así llegar al objetivo final. Esta técnica también usa la guía física. Es importante ir dejando de reforzar las conductas de evitación e ir informando al niño del desarrollo de la técnica. lo habitual es que se usen diferentes técnicas simultáneamente, para así potenciar la efectividad del tratamiento.

Bibliografía

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DUARTE, J. J. (2017). EVALUACION E INTERVENCION DE ANSIEDAD INFANTIL DESDE EL ENFOQUE. BARRANQUILLA,: UNIVERSIDAD NORTE.

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